清掃作業従事者研修指導者講習会（再講習）受講申込フォーム

申込事業所

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申込担当者氏名
郵便番号 〒 -
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申込受講者

再講習受講申込者１
氏名
生年月日   年 月 日（満 歳）
メールアドレス
認定証添付・受講履歴
※現在の認定証（PDF形式、画像等）を添付してください。
（有効期限記入・必須）
※認定証を紛失された方は、わかる範囲で下記に受講履歴をご記入ください。		 ×
受講年月日   年 月 日
受講地区 都道府県
認定番号
認定書有効期限   年 月 日
再講習受講申込者２
氏名
生年月日   年 月 日（満 歳）
メールアドレス
認定証添付・受講履歴
※現在の認定証（PDF形式、画像等）を添付してください。
（有効期限記入・必須）
※認定証を紛失された方は、わかる範囲で下記に受講履歴をご記入ください。		 ×
受講年月日   年 月 日
受講地区 都道府県
認定番号
認定書有効期限   年 月 日
再講習受講申込者３
氏名
生年月日   年 月 日（満 歳）
メールアドレス
認定証添付・受講履歴
※現在の認定証（PDF形式、画像等）を添付してください。
（有効期限記入・必須）
※認定証を紛失された方は、わかる範囲で下記に受講履歴をご記入ください。		 ×
受講年月日   年 月 日
受講地区 都道府県
認定番号
認定書有効期限   年 月 日

受講料・送料等

受講申込者数 名 × １１，０００円受講料小計 円
事務手数料・通信運搬費 名 × 　１，５００円送料等小計 円
テキスト 部テキスト代小計０円
  合計 円
受講申込者数 名 × １１，０００円受講料小計 円
事務手数料・通信運搬費 名 × 　２，０００円送料等小計 円
テキスト 部 ×３，６８５円テキスト代小計 円
  合計 円

※代金は、新・再講習者の合計金額をまとめてお振込み願います。

個人情報の取り扱いについて

受講申込フォームより送信された個人情報については、受講票の発送、認定証の作成など、当社団法人全国ビルメンテナンス協会が行う本業務に限って利用し、第三者に提供することはありません。また、受講申込フォームより送信された個人情報は、永年弊協会にて保有します。

公益社団法人全国ビルメンテナンス協会 会長　佐々木 浩二

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